Doğal olanın sınırları, Anormal olanın boyutları

Kekeleme; en basit tanımı ile akıcı konuşma güçlüğü ya da konuşmanın hızını ve ritmini ayarlama güçlüğüdür. Yapılan araştırmalara göre erişkinlerin % 1-2'sinde, okul öncesi ve okul çağı çocukların % 4'ünde görülür, daha küçüklerde yapılan bazı araştırmalarda % 15'e kadar oranlar öne sürülmüştür.

En sık 2-5 yaşlar arasında başlar ve buluğ çağına gelmeden önce % 50-80'inin kendiliğinden ya da tedavi ile kaybolduğuna inanılır. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre 2-3 kat daha sık görülür ve erişkin yaşlarda bu fark 5-6 kata çıkabilir, çünkü kızlarda kendiliğinden iyileşme daha fazladır.

Klinikte çeşitli görünümlerde karşımıza çıkabilir. En sık; erken çocukluk çağında (2-5 yaşlar) başlar ve bu yıllar hızlı bir gelişim dönemi olduğu için "gelişimsel kekemelik" olarak da tanımlanabilir. Buluğ çağından sonra da devam ederse "kalıcı gelişimsel kekemelik" olarak kabul edilir. Bazen, beyini etkileyen hasarlar sonrasında nörojenik tipte, psikolojik travmalardan sonra ise psikojenik tipte kekemelik görülebilir.

Kekemeliğin nedeni henüz tam olarak ortaya konmamış ancak başlamasında ve şiddetinin artmasında rolü olabilecek birçok etken araştırılmıştır. Bu etkenlerden en önemlisi ve en fazla ilgi göreni; beyinde konuşmanın motor kontrolü ile ilgili bölgelere ilişkindir ve konuşma merkezinin ağırlıklı olarak beynin sol tarafınca yönlendirildiğinin anlaşılmasından beri, neredeyse 100 yıldan fazladır ileri sürülen bir hipotezdir. Buna göre; büyük çoğunluğumuzda ağırlıklı olarak beyin sol yarı ön bölgesinin konuşma kontrolünde daha aktif olduğu, kekeleyenlerde ise sol tarafın bu kadar güçlü olmadığı, sağda aynı bölgeye karşılık gelen tarafın da eşit düzeyde veya daha fazla denetime karıştığı ileri sürülmektedir ve bugüne kadar yapılan pek çok nörofizyolojik araştırma ve görüntüleme çalışması bu bilgiyi doğrulamaktadır. Bunun dışında; konuşmadaki takılmaları pekiştirebilecek başka teoriler öne sürülmüştür. Örn; işitme ve konuşma merkezlerinin işbirliğinde aksama, kaygıyı arttırıcı sosyal ve psikolojik etkenlerin rolü gibi. Bütün bunlardan daha önemlisi ise kişinin kalıtsal yatkınlığıdır. Birinci derece akrabalarında kekemelik görülenler daha fazla risk altındadırlar; üstelik kekemelikte kendiliğinden iyileşme ve kalıcılığa dönüşmenin kalıtsal faktörlerle düzenlendiği bir araştırmada ortaya konmuştur.

Konuşma sırasında görülebilecek ve akıcı konuşmayı önleyen takılmalar çok çeşitlidir. Kelimelerdeki ilk hecelerin veya bütün kelimenin birkaç defa tekrarı, kelimeleri bölme, sesleri ve heceleri uzatarak söyleme, cümle içine "şey, işte" gibi ifadeler yerleştirme, anlamsız seslerle gırtlağı destekleme, kelime yutma, cümle başında ve içinde duraklama ve uzun boşluklar, zorlanılan kelimeleri daha kolay söylenenle değiştirme, düzeltme, kelimelerin aniden kesilmesi (bloklar) gibi çeşitli takılma örnekleri vardır.

Bunların bazıları, çocuğun dil gelişimi sırasında doğal olarak görülebilir ve anne babalar tarafından en fazla 18 ay ve 3.5 yaş arasında farkedilir. Bu yaşlar dil gelişiminin en hızlı olduğu dönemdir; çünkü çocuk ilk kelimesini söylediği andan başlayarak erişkinlerinkine benzer dil becerisine ulaşana dek (yaklaşık sekiz yaş) sürekli olarak öğrenmek ve pratik yapmak durumundadır. Aynı şekilde beden ve beyin kapasitesi de erişkin yaşlara göre daha sınırlıdır ve çocuk; bütün motor ve zihinsel becerileri için bu sınırlı kapasiteyi kullanmak zorundadır. Yani bir alandaki hızlı gelişim diğer alanlarda zorlanma pahasınadır. Aile içi ve dışındaki bazı episodik ve ani stresler de pragmatik uyumu iyice zorlar. Bütün bu durumlar küçük çocuk için, konuşma sırasında takılmaya yatkınlığı arttırabilecek zemin hazırlar ancak bu dönemde görülen takılmaların sayısı sınırlıdır ve ileri yaşlarda şiddetlenmesi beklenmez. Takılma yüzdesi olarak tanımlanabilecek, her yüz kelimedeki takılma sayısı on veya daha azdır, tekrarlamalar tek hece (tek birimin) ötesine geçmez ve genellikle de ilk hecenin bir iki defa tekrarı veya bütün kelimenin tekrarı şeklindedir. Küçük çocuklarda kısa hece tekrarları, büyük çocuklarda düzeltmeler daha tipiktir, bunun yanında duraklama, uzatma, araya kelimeler sokma gibi örnekler de görülebilir. Küçük çocuk takıldığını farketmez veya aldırmadan geçiştirir, yani bu yüzden bir gerilim yaşamaz.

Gelişimsel Kekemelik görülen çocuklardaki takılmalar bu kadarla sınırlı değildir ve yaş büyüdükçe farklı takılmalar eklenerek akıcılığı daha da bozar. İlk belirti genellikle; tüm kelimeden çok ilk hecelerin defalarca tekrarlanmasıdır. Takılma sıklığının yüksek olması yakından ilgilenmeyi gerektiren önemli bir uyarıcıdır. Bu noktadaki çocuk, konuşmasındaki problemin farkındadır ancak henüz şaşkınlık yaşamaktadır. Çocuk büyüdükçe hece tekrarları, uzatmalar, duraksamalar, boşluklar, düzeltmeler, eksik söylenmiş kelimeler daha sık görülmeye başlar, konuşma anında gerginlik ve acelecilik iyice yerleşir, konuşmanın akıcılığı artık bir hayli bozulmuştur. Takılma korkusunun yarattığı fizyolojik (otonom) uyarılma gırtlak kaslarında gerilmeyi daha da arttırarak hastanın takılmasını bir kısır döngüye sokar, üstelik bu gerilme nedeniyle sesin kalitesinde bozulma ve tizleşme görülebilir. Bütün bunlar kekelemede kalıcılığa işaret eden önemli ipuçlarıdır. İleri evrede konuşma sırasında blokajın ilk işaretleri kendini göstermeye başlar. Blokajın nedeni gırtlaktan hava akımının bozulması ve fonasyonun (ses çıkarmanın) gecikmesidir. Blokaj, kekeleyen hastanın konuşma çabasında gözlenebilir. Çocuk aniden durur ve yeniden başlar; sanki ağzını açmakta zorlanıyormuş gibidir ve bu gerginlik yüzünde farkedilir . Kekeleyen çocuk, bu blokajın önüne geçmek için, takılacağını hissettiği anda, kelime akışına "destek" sesler ekleyerek gırtlaktan hava akışını ve ses çıkışını kolaylaştırmaya çalışabilir. Artık kekelediğinin farkında olmakla kalmayıp, bunun huzursuzluğunu da yaşamaktadır. Hava akışını ayarlama güçlüğü yanında, zorlanmaya bağlı yüz hareketleri, dudakların ani kapanması, dilin dışarı çıkması, çenede titreme, boyun kasma, başını geriye atma, el ve ayaklarda çırpınma davranışları da tabloya eklenebilir. Belirtilerin yoğunlaşması zamanla kendini sosyal etkileşimde de gösterir ve artık çocuğun hayatında "dinleyenin reaksiyonları" da söz konusudur. Dinleyenin rahatsızlığı, müdaheleciliği veya alaycılığı gibi çevresel tepkilerin her biri çocuk için diyaloğa girmekten kaçınma nedenidir. Kekeleme artık sosyal ilişkileri ve yaşam stilini etkilemekte, çocuğun (ergenin) kendilik imajını büyük oranda zedelemektedir. Konuşmaya dayalı aktivitelerden, bedelleri pahasına uzak durulur.

Özetlenen bu klinik tablo her çocukta aynı şiddette gözlenmez, kekelemenin evresine göre belirtiler ve şiddeti değişebilir ancak kekeleyen çocuğa erken yaşlarda yapılacak yardımın daha ağır bir sorunu önleyeceği unutulmamalıdır.

Gelişimsel kekemelik, konuşma akıcılığını etkileyebilecek, hatta doğrudan kekemelik nedeni olabilecek başka durumlardan ayırdedilmelidir. Örneğin; nörojenik kekemelik altta yatan bir beyin hasarı sonucu gelişir, beraberinde başka nörolojik belirtiler de eşlik edebilir, ani başlar, tekrarlar ilk heceden çok tüm kelimenin tekrarı şeklindedir, zorlanma daha azdır, sosyal kaygı ve kaçınma davranışları beklenmez. Psikojenik kekemelik emosyonel travmalar sonrası ani olarak başlar, ilk heceler veya vurgulu heceler tekrarlanır, takılmalara karşı aldırmazlık gözlenir ve takılmalar günden güne değişiklik sergilemez.

Tedavi yaklaşımı çok yönlüdür. Bütün konuşma bozukluklarının tedavisi, hastanın yaşam kalitesi de hesaba katılarak planlanmalıdır. Bu bozukluklarda asıl olan konuşma terapisidir. Hastanın zorluklarını hedef alan bazı konuşma terapisi teknikleri, konuşma ile ilgili merkezlere odaklanan biofeedback (biyolojik geri bildirim) yöntemleri tedavide denenmektedir. Ayrıca dopamin antagonisti olan, serotonin yıkımını önleyen ve başka etki mekanizmaları olan kimi ilaçların hem gelişimsel tip, hem de nörojenik tip kekemelikte bazı hastalarda bir dereceye kadar yarar sağlaması; kekemeliğin organik nedenli olabileceği düşüncesini desteklemiştir. Bu ilaçların sağladığı yararlara ilaveten çeşitli beyin görüntüleme çalışmalarında ulaşılan sonuçlar; beyinde sözel ifade becerisi ile ilgili alanlarda bir "hiperdopaminerji (aşırı dopamin varlığı)" durumunun kekelemede payı olabileceğini düşündürmektedir.

Konuşma becerilerinin desteklenmesi dışında; çocuğun kendi konuşması ile ilgili duygu, düşünce ve tutumları da öğrenilmeli ve bua alanlardaki sorunlara uygun tedavi yöntemleri ile yardımcı olunmalıdır. Bütün konuşma güçlükleri iletişimde bozulmaya yol açarlar. Depresyona yol açacak derecede kendilik imajını (öz güveni) bozabilir, sosyal fobi ile karışacak derecede sosyal kaygı durumu yaratabilirler. Onun için, iyi bir psikiyatrik değerlendirme yapılarak eşlik edebilecek ruhsal bozukluklar da tedavi edilmelidir. Her durumda; çocuğun tedaviden göreceği yarar, kendi kapasitesine ve alacağı yardıma bağlıdır.