ORTA KULAK İLTİHAPLARI

*

Seröz Orta Kulak İltihabı
*

Akut Orta Kulak İltihabı

ORTA KULAK

Orta kulak, kulak zarının arkasında bulunan bir boşluktur (Şekil 1). İçindeki basınç havanın orta kulak mukozası tarafından emilmesine bağlı olarak negatif yönde olma eğilimindedir. Östaki kanalı yolu ile yutkunma sırasında orta kulak basıncı ortam basıncı ile eşitlenir. Zarın her iki tarafındaki basınç eşitlendiğinde zar sesin en iyi iletildiği tam esnek hale gelir. Ancak orta kulaktaki basınç azalırsa sesin iletilmesinde sorunlar oluşmaya başlar. Bu durum genellikle orta kulağı genze bağlayan östaki kanalının fonksiyonlarında oluşan bozulmaya bağlı gerçekleşir. Bu kanal hem orta kulak basıncını kontrol eder hem de orta kulak mukozasının salgılarının drenajını sağlar. Küçük çocuklarda östaki kanalı hem kısa hem de düzdür, ancak yedi yaşından sonra fonksiyonlarını tam sağlayacak bir anatomiye kavuşur.

Şekil 1: Kulak Anatomisi

NORMAL İŞİTME

Normal duyma için orta kulak yapıları ve kulak zarının dış kulak kanalından kulak zarına gelen sesleri iç kulağa iletmeleri gerekir. Dışarıdan gelen ses dalgası dış kulak yolundan geçerek elastik bir yapı olan kulak zarına çarptığında zarı titreştirir, orta kulaktaki kemikçikler bu titreşime katılırlar. Böylece titreşimler iç kulağa kadar ulaşarak buradaki sinir hücrelerinde elektriksel sinyallere dönüştürülür ve sinir yollarıyla beyindeki işitme merkezlerine iletilirler.

ORTA KULAK ENFEKSİYONU NEDİR?

Orta kulak enfeksiyonları kulak zarının arkasında yer alan orta kulak boşluğunda oluşan iltihaplardır. Nedeni genellikle virüsler ya da bakterilerdir. Sıklıkla yakın zamanda geçirilmiş bir soğuk algınlığı veya alerjik bir problem nedeni ile orta kulak havalanmasını sağlayan östaki kanalı fonksiyonunun bozulmasını takiben meydana gelir. Tek ya da her iki kulak aynı anda etkilenebilir. Küçük çocuklarda orta kulak anatomik gelişimini tam olarak tamamlamamış olduğundan östaki kanalı fonksiyonlarındaki ve anatomisindeki farklılıkların etkisi ile kulak enfeksiyonu daha sık görülür. Özellikle;

* Beş yaşının altındaki çocuklarda,
* Erkeklerde
* Biberonla beslenen bebeklerde,
* Yuvaya giden çocuklarda,
* İyi havalanmayan kalabalık ortamlarda bulunan ve sigara dumanına maruz kalan çocuklarda orta kulak enfeksiyonları daha sık görülür.

Orta kulak enfeksiyonları daha az sıklıkta olmakla birlikte, ergenlik çağında ve erişkinlerde de görülmektedir. Çocuklarda en sık görünen orta kulak iltihapları seröz / efüzyonlu otitis media ve akut otitis mediadır.

a. Seröz Orta Kulak İltihabı (Seröz Otitis Media, Efüzyonlu Otitis Media)

Normal olarak her yutkunmada kısa bir süre açılarak orta kulak basıncını ayarlayan östaki borusu fonksiyonlarının viral enfeksiyonlar, alerjik reaksiyonlar gibi nedenlerle bozulması en önemli sebeptir. Sonuçta orta kulak havalanamaz ve kulak salgılarının birikmesi ve havanın dokularca emilmesi ile oluşan negatif basınçla dokulardan sıvı çekilmesi sonucu orta kulak sıvı ile dolar (seröz otit) uzun süren negatif basınca bağlı olarak mukoza salgısının koyulaşması sonucunda ise daha kronik bir tablo olan sekretuar otitis media oluşur. Kulak zarı bu sıvı yüzünden gerektiği gibi titreyemez ve çocukta işitme kaybı oluşur. Bu hafif işitme kaybı çocuğun davranışlarında çeşitli değişmelere yol açar: Bu problemin kronikleşmesi ise çocuğun zihinsel gelişiminde ve konuşmaya başlamasında gecikmeye yol açabilir. İşitme kaybı olan çocukta gözlemlenen başlıca bulgular şunlardır;

* Televizyonun sesini çok açar ya da televizyonun çok yakınına oturur.
* Söylenenlere, tam işitemediği için hemen cevap vermez veya hiç aldırış etmez.
* Okulda öğretmenin söylediklerine ilgisi azalır, derslerinde başarısızlık başlar. Okuldaki tembel çocuklarda orta kulak sıvısı ve işitme kaybı mutlaka araştırılmalıdır
* Özellikle "s" "z" gibi sessiz harflerin iyi duyulamamasına bağlı olarak konuşma bozuklukları meydana gelebilir

SERÖZ OTİTİN SEBEPLERİ

*
Geniz etinin büyüyerek genizi doldurması (adenoid vejetasyon)
* Burun ve sinüs enfeksiyonları
* Akut orta kulak iltihapları
* Alerji, bağışıklık sistemi yetmezliği
* Daha nadir olarak östaki kanalı fonksiyonunu etkileyen tümörlerdir

SERÖZ OTİTİN
TANISI

Seröz otit sessiz bir hastalık olup genellikle ateş, kusma, ağrı gibi bariz şikayetlerle ortaya çıkmaz. Tanısı sıklıkla geniz etine bağlı şikayetler nedeni ile yapılan muayenelerde ya da işitme kaybından şüphelenilmesi sonucunda muayenede konur.

Kula zarı matlaşmış, kalınlaşmış ve üzerinde damarlanma artmıştır. Problemin süresine bağlı olarak zarda çekilmeler, orta kulak yapılarına doğru yapışmalar, koyu renk değişiklikleri olabilir. Hasatlık sıklıkla iki kulağı birden etkiler. Tek taraflı seröz otitlerde ise işitme kaybı fark edilemeyebilir. Bu hastalarda denge merkezinin etkilenmesine bağlı olarak dengesizlik, sportif aktivitelerde zorlanma, yürümede zorlanma gibi bulgular görülebilir. Tanıya yardımcı test olarak orta kulak basıncı ölçümü, işitme reflekslerinin ölçümü ve uyum sağlayabilen çocuklarda işitme testleri yapılır. İşitme kaybı iletim tipidir. Nadiren orta kulaktaki mikroorganizmaların salgıladıkları maddelere bağlı sinir tipi kayıp gelişebilir.


TEDAVİ

Başlangıçta antibiyotik tedavisi uygulanır. Beraberinde mukoza şişliğini azaltan, mukus kıvamını incelten ilaçlar kullanılabilir. Alerji tanısı olan hastalarda anti alerjik tedavi eklenmelidir. Sakız çiğnemek ve balon şişirmek gibi aktiviteler östaki kanalının fonksiyonuna yardımcı olabilir.

Özellikle seröz otit ile beraber sık tekrarlayan akut otit atakları olan ve kreşe gitmekte olan çocukların 1 ay kadar bu ortama gönderilmemesi uygun olabilir. Biberonla beslenen çocuklarda beslenmenin yarı oturur pozisyonda yapılması tavsiye edilmelidir.

Hastalığın sonbahar, kış dönemlerinde artan viral enfeksiyonlara paralel olarak sık görülmesi göz önüne alınarak tedavi planlamasında değişiklikler yapılabilir. Yaz dönemi öncesinde tıbbi tedaviden başarı şansı artarken kış döneminde bu oran azalmaktadır.

Altı sekiz haftada uygulanan tedavilerin başarılı olmaması aynı zamanda 20-25 dB üzerinde işitme kaybı olması durumunda cerrahi tedavi tercih edilir. Kulak zarında incelme, çökme, cepleşme var ise, sinir tipi kayıp oluşmuşsa ya da denge bozukluğu başlamışsa doğrudan cerrahi tedavi seçilebilir.

Cerrahi tedavide kulak zarına havalandırma tüpü takılır, takiben işitme kaybı hemen iyileşir. Ek olarak geniz eti ve lüzumu varsa bademcikler alınabilir. Havalandırma tüpü, çocuklara genel anestezi altında uygulanır, kulak zarında genellikle 6-12 ay kalır ve sonra kendiliğinden düşer ya da doktor tarafından alınır. Bu tedavilerle hastaların büyük bölümü tam olarak iyileşir. Nadiren tekrarlayan tüp uygulamaları ya da kalıcı tüp tatbiki gerekebilmektedir. Özellikle tekrarlayan seröz otit şikayeti olan çocuklarda alerji, immün sistem fonksiyonları değerlendirilmelidir.

Kulak zarına tüp takılmış çocukların suyun temiz olduğu bölgelerde bir metreden fazla dalış yapmadıkları sürece denize girmelerinde genellikle sakınca yoktur, ancak özellikle yüzme havuzlarında ve sabunlu su ile duş ya da banyo yaparken vazelinli pamuk ya da uygun bir kulak tıkacı ile dış kulak yolu kapatılarak suyun tüpten orta kulağa girmesi önlenmelidir.

(Başa dön)

b. Akut Orta Kulak İltihabı ( Akut Otitis Media)


Akut orta kulak iltihapları genellikle bir bakteri veya bir virüs tarafından oluşturulur. Çocuklarda kısa olan östaki kanalı yoluyla bu ajanlar kolaylıkla boğazdan orta kulağa taşınırlar. Orta kulağa bir kez ulaşan mikroplar burada yerleşir ve ürer bu ise hem orta kulağı döşeyen hem de yakın ilişkide olan östaki kanalının içinde uzanan mukozanın şişmesine yol açar. Bloke olan tüp nedeniyle orta kulak havalanamaz, mevcut havanın emilmesi ile basınç düşer ve kulak zarı içe doğru çekilir. Esnekliğini kaybeden zarın ses iletimi düşer. Diğer taraftan içeride bulunan ya da negatif basınç etkisi ile genizden çekilen mikroorganizmaların neden oldukları iltihaplı sıvı orta kulakta birikerek zarı dışa doğru iter.

Muayenede erken dönemde kulak zarı kırmızı, ödemli veya balon gibi şişmiştir (Şekil:2). Orta kulak iltihap doludur. Zar iltihap etkisi ile bir noktadan incelip delinince orta kulaktaki sıvı dışarı akarak kulak akıntısını oluşturur. Bu dönemde ateş ve ağrı şikayeti nispeten azalır. Uygun tedavinin yapılmaması hastalığın ilerleyerek komplikasyonların görülmesi ile sonuçlanabilir.

Şekil 2. Solda normal kulak zarı görünümü sağda akut orta kulak iltihabında zarın görünümü izlenmektedir.

AKUT ORTA KULAK İLTİHABININ SEBEPLERİ

* Östaki borusu fonksiyonunun bozulması
* Orta kulakta bakterilerin çoğalması
* Burun ve sinüslerin hastalıkları
* Diğer üst solunum yolu hastalıkları
* Alerji
* Bağışıklık sistemindeki yetmezlik
* Kan yolu ile enfeksiyonun kulağa gelmesi (nadir) olabilir

HASTALIĞIN TANISI


Orta kulakta hızla başlayıp ilerleyen bir iltihap olayıdır.

* Kulak ağrısı, ateş, kusma, iştahsızlık, kulak tıkanması, akıntısı veya işitme kaybı, bebeklerde kulaklarını çekiştirme gibi şikayetler görüldüğünde derhal bir kulak burun boğaz uzmanına gitmeniz önerilir.
* Böyle bir durumda enfeksiyon tanısı konularak tedaviye mümkün olduğunca erken başlamak önemlidir.

Eğer çocuğunuzun kulağında bir sorun olduğu düşünülüyorsa her iki kulak zarı da muayene edilmeli gerekli testler yapılmalıdır. Tedavi ile ilgili yaklaşım muayene ve testlerin sonuçları ve çocuğunuzun genel sağlık durumuna göre planlanır.

MUAYENE BULGULARI


Bademcikleri büyük olan çocuklarda genellikle östaki kanalının boğaza açılan ağzının hemen etrafına yerleşen geniz eti de büyüktür ve östaki kanalının fonksiyonunu yapmasını olumsuz etkiler. Bazı durumlarda ise havadan gelen mikropların burada tutulması ve östaki kanalı aracılığıyla orta kulağa iletilmesi mümkündür. Geniz etinin kulak iltihaplarında çok önemli yeri vardır. Bir orta kulak probleminden şüphelenildiğinde kulak zarlarının, burun, boğaz ve geniz etinin muayene edilmesi gerekir. Geniz eti muayenesi özellikle sık enfeksiyon geçiren ve kronik burun tıkanıklığı, ağız açık uyuma ya da horlama şikayeti olan çocuklarda önemlidir.

TEDAVİ

Çoğu çocuk ilk iki yaşında en az bir defa orta kulak enfeksiyonu geçirir. Enfeksiyonun sıklığı ve enfeksiyonların aktif olduğu süre tedavinin belirlenmesinde rol oynar. Akut otit tedavisinde en az 10 gün antibiyotik kullanılmalıdır. Günümüzdeki ilaçlarla antibiyotik öncesi yıllarda iltihabın orta kulaktan komşu organlara yayılması sonucu oluşan yüz felci, işitme kayıpları, kafa içi enfeksiyonlar, menenjit ve beyin apseleri gibi çok ciddi sonuçlar nadiren izlenmektedir.

Tedavide uygun bir antibiyotik ile birlikte ateş düşürücü, ağrı kesici, mukoza şişliğini azaltıcı ilaçlar kullanılır. İyileşme süreci takip edilmelidir. Pek çok çocukta ilaçla tedavi ve risk faktörlerinin ortadan kaldırılması tedavi için yeterlidir. Antibiyotik tedavisi ile şikayetler ilk 24-48 saatte önemli ölçüde azalmalıdır. Orta kulaktaki sıvının boşalarak işitmenin tam olarak düzelmesi çoğu kez 8-12 günde gerçekleşirse de bazen altı haftaya kadar uzayabilir. Eğer biriken sıvı kronikleşirse uzun süreli takip hatta cerrahi müdahale gerekebilir. Çocuklarda orta kulak sıvısının kronikleşmesi (seröz otit, sekretuar otit) riskini artıran başlıca faktörler;

* Yuva veya kreş gibi kalabalık, havasız ortamlar,
* Alerjik bünye,
* Sigara dumanı ile temas
* Geniz etinin büyümesi
* Sık üst solunum yolu enfeksiyonları olarak sayılabilir

CERRAHİ TEDAVİ

Bazı durumlarda ilaçla tedavi orta kulak problemlerini kontrol altına almakta yeterli olmayabilir. Eğer orta kulaktaki sıvı ardışık tedavilere rağmen kaybolmuyor ve beraberinde işitme kaybına ve/veya kulak zarında çökmeye neden oluyorsa cerrahi yöntemlere başvurmak gereklidir. Sık tekrarlayan akut orta kulak iltihaplarında ve geçmeyen orta kulak sıvılarında en sık uygulanan cerrahi yöntem kulak zarlarına havalanma tüpü takılmasıdır. Tüpler çocuğunuzun kulağında 6-12 ay kadar kalabilir. Tüplerin kalış süresi çocuğunuzun büyüme süresi ile ilgilidir. Bir büyüme atağını takiben tüpler kendiliğinden düşebilir. Aksi taktirde tüplerin en az 6 ay kalmaları ve düşmemişlerse tercihen yaz dönemi öncesinde alınmaları uygun olur. Tüplerin yerlerinde oluşan delik genellikle 2-3 haftada kendiliğinden kapanır. Eğer tüpler düştükten sonra kulak problemleri yenilenirse tekrar tüp uygulanması gerekebilir.


Tüp uygulaması sırasında geniz etinin (adenoid) değerlendirilmesi ve hikayesinde sık tekrarlayan bademcik iltihabı ya da muayenesinde aşırı büyük bademcikleri olan çocuklarda bademciklerin de alınması gerekebilir.
    * Kronikleşmiş orta kulak iltahapları ise başlı başına özel bir konu oluşturmaktadır. Şiddetli bir infeksiyon sonrası yada tekrarlayan orta kulak iltahaplarından sonra görülebilirler. Burada sık tekrarlayan yada sürekli olan bir kulak akıntısı ve işitme kaybı başlıca belirtilerdir.Kulak akıntısının yıllardır var olması ve/veya kötü kokulu ve kanamalı olması olumsuz belirtilerdir ve infeksiyon sonuçlarının şakak kemiği içerisinde giderek ilerlediğinin göstergeleridirler. Bu durum mutlaka yakın izlem altında tedaviyi gerektirir. Özellikle "kolesteatom" denilen ilerleyici koşulun varlığı hayati önem gösterebilir. Kronik orta kulak iltahapları bazen basit fakat bazende ileri kulak ameliyatlarını gerektirebilir. Özellikle ileri tekniklerin uygulanması yada tekrarlayan ameliyatlara gerek olması halinde kulak cerrahisi ile yoğun çalışan uzmanların varlığı gerekebilir.

    * Orta yaşlarda (30 ila 49 arası) işitme kaybı ile başlayan ve kadınlarda 2 misli daha sık görülen "Otoskleroz" dediğimiz orta kulaktaki üzengi kemikçiğinin hareketsizleşerek ses iletimini engellediği kalıtsal eğilimli hastalığın başlıca tedavisi cerrahidir. Ameliyatla bu birkaç milimetrik kemikcik çıkartılarak yerine ses iletimini iç kulağa aktaran bir protez takılır. Bu konuda deneyimli uzmanların elinde bu ameliyatların başarısı oldukça yüksektir. Hastalık genellikle iki taraflı olduğu için bir taraf başarılı oldu ise diğer kulak da 1 sene kadar sonra ameliyat edilir. Genel durumu ameliyata izin vermeyen hastalarda ve bazı özel koşullarda ise işitme cihazı uygulaması sonraki seçenektir.

    * İşitme kayıpları kabaca orta kulak ve iç kulak nedenli olarak ikiye ayrılabilir. Orta kulak kaynaklı işitme kayıplarında dış ortamdaki ses dalgalarının iç kulağa iletimi bozulmuştur. Bu durumda cerrahi ile yapılabilecek tedavi seçenekleri bulunmaktadır çoğu kez. İç kulak işitme kayıplarında ise sesin sinirsel yollar ve işitme merkezinde algılanması bozulmuştur ve bu durumun tedavisi günümüzdeki genel uygulamada yoktur.

    * Yaşlılığa bağlı işitme kayıpları iç kulak tipi kayıplardır. Genellikle 60 yaş üzeri başlar ve çok yavaş ilerler. Hastalar genellikle sesleri duyar fakat kelimeleri ayırdedemezler. Burada ilaçla tedavinin yeri çoğu kez yoktur.İşitme cihazı denemesi yararlanım sağlayabilir. Yüksek doz salisilatlar (aspirin ve benzerleri), sonu "misin" ile biten antibiyotikler ve bazı diüretikler (idrar söktürücüler ) iç kulağa zararlı etki göstererek kalıcı olabilecek işitme kayıpları yapabilirler.

    * Kulak çınlaması toplumun % 30'unda mutlaka en az bir süre yaşanılmış bir durumdur. Sürekli olması halinde çoğu kez işitme kaybı ile beraberdir. Bazen ciddi sebeplere bağlı iken çoğu kez altta yatan tehlikeli bir hastalık gösterilemez.
Erişkinlerde tek taraflı kulakta dolgunluk hissi, kulak çınlaması ve işitme kaybı gibi yakınmalar mutlaka araştırılmalıdır. Bu durumda bir hastaya kulak muayenesi ile beraber tam bir endoskopik burun-geniz muayenesi ve temel işitme testleri uygulanır. Bazen daha ileri test ve incelemelere de gidilebilir.


İşitme cihazı uygulamaları da en sık gelen sorular arasında yer almaktadır. Geleneksel bir işitme cihazı ; bir mikrofon, yükseltici, alıcı, ses volüm kontrolü ve pil bölümlerinden oluşur. Bir işitme cihazının ana işlevi ses sinyallerini esas olarak üç aşamada yükseltmektir. İlk aşamada mikrofonun diaframı sesi mekanik enerjiye dönüştürür, mikrofon daha sonra bu enerjiyi elektrik enerjisine dönüştürür. İkinci aşamada yükseltici bu enerjiyi arttırır ve son evrede alıcı bu arttırılmış elektriksel sinyali yeniden sese dönüştürerek kulağa yayınlar. İşitme cihazı kullanımına genellikle KBB uzmanının yönlendirmesi ile işitme testleri uygulayan işitme uzmanları karar verirler. Her işitme kaybında işitme cihazı kullanılmaz. Özellikle iletişimi bozulmuş fakat iç kulak hücrelerinde ileri harabiyet olmayan hastalar işitme cihazı denemesine alınırlar. Bazı durumlarda bebeklerde bile işitme cihazı uygulaması gerekebilir. Bu yüzden yenidoğan bebeklerde işitme kaybının olabildiğince erken saptanması önemlidir. Günümüzde çok çeşitli işitme cihazları mevcuttur. Konunun ticari boyutları da giderek büyüdüğünden hastaların çeşitli denemeler yapmadan gelişi güzel bir seçim yapmaması uygundur.


Baş dönmeleri KBB kliniklerine yapılan başvuruların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Birden bire başlayan baş dönmeleri özellikle şiddetli olduğunda hasta ve yakınlarında ciddi bir endişe hali yaratır.Aslında bu çoğu kez gereksizdir ve yakınmanın şiddetlenmesinede yol açabilir. Baş dönmesinin sebebi iç kulağa bağlı yada beyindeki merkezlerle ilgili olabilir.Boyun omurga ve kaslarına bağlı yada genel hastalıklara bağlı baş dönmeleri de sıkça görülür. Stres kökenli baş dönmeleri de nadir değildir. Baş dönmesi beyin kanaması , iç kulağın bakteriyel iltahapları , iç kulak travması ve ani işitme kayıplarına bağlı ise acil tedavi gerektirir. Diğer sebepler aciliyet taşımaz ve aslında polikliniğe başvuran hastaların çoğu bu gruptadır.Bununla birlikte her baş dönmesi mutlaka bir KBB uzmanı ve nörolog tarafından gecikmeksizin görülmelidir.Aslında karmaşık bir konu olan baş dönmesinin sebebini ortaya koyabilmek için bir dizi test ve radyolojik incelemeler gerekebilir. Pozisyonlara bağlı olarak ortaya çıkan ve saniyeler süren baş dönmeleri genellikle iyi huyludur ve ilaç tedavileri ile yönetilebilir. Dakikalarla ölçülen sürelerde devam eden baş dönmelerinde bir damar yetmezliği yada migren çeşidi akla gelir. Eğer atak saatler sürüyorsa bir iç kulak hastalığı olan "Meniere Sendromu" , günlerce sürüyorsa bir viral infeksiyon yada iç kulaktaki denge bölümü infarktüsü ayırd edici tanıda araştırılır.Hastaların pek azında böyle bir durumdan iç kulak yerleşimli tümöral oluşumlar sorumludur.

Teşekkürler