ORTOGNATİK CERRAHİ HASTALARININ AMELİYAT SONRASI EKLEM FONKSİYONLARININ SAM AKSİOGRAFI YARDIMI İLE NORMAL BİREYLER İLE KARŞILAŞTIRILMALARI

Temporomandibuler eklem fonksiyonunun, ortognatik cerrahi operasyonlar sonrasındaki durumu, cerrahi tekniklerin geliştirilmesinde veya optimize edilmesinde faydalı olacaktır.
Bu çalışmanın amacı, ortognatik cerrahi uygulanmış bireylerde operasyondan belli bir süre sonra alınan aksiografik eklem kayıtlarının herhangibir TMD semptomu olmayan normal bireylerin eklem kayıtları ile karşılaştırılmasıdır.

51 adet ortognatik cerrahi operasyon geçirmiş yetişkin birey operasyon tiplerine göre alt gruplara ayrılmışlardır ve 20 kişilik eklem problemi olmayan kontrol grubu ve aynı zamanda kendi grupları arasında karşılaştırılmışlardır.

Karşılaştırma için, SPSS paket programı dahilinde olan student's t test istatistik programı kullanılmıştır.

Özellikle ameliyat sonrası mandibular ilerletme vakalarında kontroller ve mandibulanın geride konumlandırıldığı vakalara nazaran daha ciddi hareket kısıtlılığı gösterdiği ve çizimlerin tekrarlanabilirliklerinde bazı uyumsuzluklar olduğu tespit edilmiştir. Bu bulgular literatürdeki bulguları destekler niteliktedir. (82,83 ).

Bahsedilen çalışmacılar mandibulanın ilerletildiği cerrahi vakalarda, mandibulanın hareketlerini istenmeyen şekilde etkileyen faktörlerin; operasyon öncesi PDI yüksekliği , artiküler bölgede ağrı olması, çift taraflı klik olması, yaşın ileri olması ve mandibulanın ilerletilmesi miktarının çok olması gibi olduğunu belirlemişlerdir. Dolayısıyla bu vakaların planlanmasında çok dikkatli olunması gerekliliğini rapor etmişlerdir

Bu çalışma ile ameliyat öncesi eklem semptomları olmayan ancak ameliyat sonrası bazı negatif aksiografik değişiklikler gösteren hastaların kayıtları normal bireyler ile karşılaştırılmış ve istatistik olarak farklı noktalar yakalanmıştır. Bahsedilen negatif değişiklikler sebebiyle herhangibir tedaviye ihtiyaç gösteren hasta olmamıştır.

Kraniomandibular artikülasyonun gerçekleştiği bölgenin adı temporomandibular eklemdir. Temporomandibular eklem (TME), mandibular kondil başının temporal kemiğin mandibular fossasına oturması ile oluşur. Bu iki kemiği birbirinden artiküler disk ayırır. Bu eklem, oral fonksiyonların gerçekleştirilmesinde temel işlevi olan gizemli bir organdır.
TME bileşik bir eklem olarak anılır. Bu; en azından üç kemiğin bileşimi ile ortaya çıkabilecek bir durumken TME sadece iki kemikten oluşmaktadır. Ancak fonksiyonel olarak artiküler disk osifiye olmamış bir kemik gibi hareket ederek eklemin komplike hareketlerine izin vermektedir. Artiküler diskin üçüncü bir kemik gibi hareket ediyor olması dolayısıyla kraniomandibular artikülasyon komplike bir eklem olarak algılanmaktadır.

Mevcut bir düzlemde menteşe hareketi yapabiliyor olması sebebiyle ginglymoid bir eklem olarak kabul edilir. Ancak aynı zamanda kayma hareketini de gerçekleştirebiliyor olması sebebiyle artrodial bir eklem olarak da anılır. Dolayısıyla teknik olarak bu eklem ginglymoartrodial bir eklemdir.

Artiküler disk sıkı bir fibröz bağdokusundan ibaret olup , herhangi bir damar veya sinir dokusu içermemektedir. Sagittal planda kalınlığına göre üç gruba ayrılabilmektedir. Merkezdeki alan “ intermediate kısım” olarak bilinir ve en ince kısımdır. ”İntermediate “ kısmın anterior ve posterioruna doğru gidildikçe disk kalınlaşmaktadır. Ancak genellikle posteriordaki kısım anteriordaki kısımdan biraz daha kalındır. Sağlıklı bir eklemde kondilin artiküler yüzeyi diskin intermediate kısmında oturur.

Anterior görüntüsünde disk medial kısımda laterale göre daha kalın olarak göze çarpmaktadır. Bunun nedeni kondil ile artiküler fossa arasındaki mesafenin medial kısımda daha fazla olmasıdır. Diskin tam şekli kondil ve fossa morfolojisi ile belirlenmiştir.

Hareket esnasında disk bir miktar esneyerek artiküler yüzeylerin ihtiyaçlarına cevap verecek şekle girebilir. Diskin esnemesi; fonksiyon esnasında morfolojisinin değişip sonradan tekrar düzeldiği anlamına gelmez. Eğer tekrar eski haline geliyor ise, fonksiyon esnasında biomekanik değişiklikler oluşmaya başlamaktadır.

Artiküler disk posteriorunda, sinir ve damardan zengin bir bağdokusu ile bağlanmıştır. Bu dokuya retrodiskal doku denir. Üst kısmında oldukça fazla elastik fibril içeren bir bağdokusu laminası mevcuttur ki buna superior retrodiskal lamina denir. Bu bölgede iki lamina mevcut olması sebebiyle buraya bilaminar bölge denmiştir. Superior retrodiskal lamina, artiküler diski, posteriorunda timpanik plağa bağlar. Retrodiskal dokuların alt sınırında ise inferior retrodiskal lamina vardır ve bu kısım diskin posterior köşesini, kondilin artiküler yüzünün , posterior kenarına bağlar. İnferior retrodiskal lamina superior gibi elastik fibrillerden değil de genel olarak kollagen fibrillerden oluşmaktadır. dokunun geriye kalan kısmı ise arka taraftan geniş bir venöz plexusa bağlanmaktadır. Kondil öne doğru hareket ettiğinde bahsedilen venöz plexus kan ile dolmaktadır.

Diskin anterior bölgesinin superior ve inferior bağlantıları kapsüler ligament olarak bilinir. Superior bağlantı ucu, temporal kemiğin artiküler yüzeyinin anterior kenarına ulaşırken , inferior bağlantı ucu, kondilin artiküler yüzeyinin anterior kenarına ulaşır. Her iki anterior bağlantı da kollagen fibrillerden oluşmuştur. Yine diskin anteriorundaki tendonumsu fibriller, kapsüler ligamentin bağlantıları arasından diski superior lateral pterygoid kasına bağlarlar.

Mandibular fossa ve kondil başının yüzeyleri, diğer hareketli eklemlerde olduğu gibi hyalin kartilaj ile değil de, sıkı fibröz bir bağdokusu ile sarılıdır. Bu fibröz dokunun hyalin kartilaja bazı üstünlükleri mevcuttur. Örneğin yaşlanma etkilerine karşın hyalin kartilajdan daha dayanıklıdır. Aynı zamanda hyalin kartilaja nazaran kendisini daha çabuk yenileyebilmektedir. Bu iki konu eklem fonksiyonunda çok önem arz eder.
Artiküler disk kapsüler ligamente sadece ön ve arkadan bağlı değildir aynı zamanda medial ve lateralden de bağlıdır. Bu da eklemi birbirinden ayrı iki kısma bölmektedir. Üst kısım mandibüler fossa ve diskin üst yüzeyi ile sınırlanırken alt kısım ise diskin alt yüzeyi ve mandibüler kondil başı ile sınırlanmaktadır. Bu bahsedilen iki kısmın iç yüzeyleri snovial bir kaplama olan özel bir endotelyal tabaka ile kaplanmıştır. Bu kompartmanlar retrodiskal dokuların anterior sınırında bulunan bir saçaktan salınan snovial sıvı ile doldurulmuştur. Dolayısıyla bu ekleme snovial eklem de denmektedir. Snovial sıvının iki amacı vardır; birincisi eklemin yüzeylerinin nonvasküler bir yapıdan oluşması sebebiyle bu dokuların metabolik olarak beslenmesinde gerekli ortamı sağlamak. Diğeri ise fonksiyon esnasında artiküler yüzeyler arasında kayganlaştırıcı rol oynamaktır. Diskin artiküler yüzeyleri, kondil başı ve fossa pürüzsüzdürler,sürtünme en alt seviyelerde olmasına rağmen snovial sıvı bu sürtünmeyi minimalize eder.
Snovial sıvı artiküler dokuları iki mekanizma ile kayganlaştırır. Birincisi “sınır “lubrikasyonudur; ki bu tipte eklem hareket ettiğinde snovial sıvı bir bölgeden diğerine harekete zorlanır. Böylelikle kenarda bekleyen sıvı fonksiyon altında lubrikasyon yapar. Bu tip lubrikasyon eklemin temel lubrikasyon mekanizmasıdır. Diğer tip lubrikasyon tipi ise “damlacık “ tipi lubrikasyondur. Bu tipte artikülasyon yüzeylerinin ne kadar snovial sıvı absorbe edebildikleri önemlidir. Fonksiyon altında iken artiküler yüzeyler arasında çeşitli kuvvetler oluşur. Bu kuvvetler artiküler dokulara snovial sıvının girip çıkmasına sebep olurlar. İşte bu mekanizma ile dokular arası metabolik malzeme değişimi olmaktadır. Basınç altında iken doğal olarak bir miktar snovial sıvı açığa çıkmaktadır ve bu klasik kayganlaştırma işini gerçekleştirir, ancak “ağlama “ tipi lubrikasyon basınç altında iken ve duran eklemde gerçekleşir. Sadece sürtünmenin bir kısmının bu tip lubrikasyon ile yokedilebileceği düşünülürse, uzun süreli basınç altında bu mekanizmanın absorbe edilen snovial sıvının azalması sebebi ile çalışmayacağı doğaldır.
Herhangi bir eklem sisteminde olduğu gibi mevcut yapıları ligamentler korumaktadır. Eklemin ligamentlerı esnemeyen bağdokusundan yapılmışlardır. Aktif olarak fonksiyona katılmayan bu yapılar, eklem hareketlerinin sınırlarını belirleyerek pasif durdurucu görev üstlenmişlerdir.

Üç adet fonksiyonel ligament ve iki adet aksesuar ligament vardır:
1- kollateral ligamentler
2- kapsüler ligament
3- temporomandibüler ligament
4- sphenomandibüler ligament (aksesuar)
5- stylomandibüler ligament (aksesuar)

Kollateral ligamentler diskin medial ve lateral sınırlarını kondilin kutupları ile birleştirirler. İki tanedirler ve genellikle de diskal ligamentler olarak anılırlar. Medial diskal ligament, diskin medial köşesini kondilin medial kutbuna bağlar. Lateral diskal ligament ise diskin lateral köşesini kondilin lateral kutbuna bağlar. Bu ligamentler eklemi mediolateral olarak üst ve alt olmak üzere iki parçaya bölmektedirler. Diskal ligamentler gerçek ligamentlerdır ve kollagen bağdokusundan oluşmuş olup esneme olanakları yoktur. Görevleri diskin kondilden uzaklaşmasını engellemektir. Diğer bir deyişle kondil ile diskin birlikte hareket etmesini sağlarlar. Bu ligamentler eklemin menteşe hareketini yapmasını sağlayan ligamentlerdır. Diskal ligamentler sinir ve damar ile etraf dokulara bağlanmışlardır. Bu ligamentlerda oluşabilecek herhangi basınç ağrı oluşturur.
Kapsüler ligament daha önce de bahsedildiği gibi tüm eklemin etrafını saran ligamentdır. Kapsüler ligamentın üst tarafta bağlı olduğu kısım;mandibüler fossanın artiküler kısmı ve artiküler eminenstir. Alt kısımda ise kapsüler ligamentın fibrilleri kondilin boynuna bağlanır. Kapsüler ligament artiküler yüzeyleri birbirinden ayırmaya yönelik medial, lateral ve inferior kuvvetlere karşı koyar. Bunun yanında eklemi sararak snovial sıvıyı içeride tutar. Kapsüler ligament oldukça iyi innerve olur ve eklemin hareketi ve pozisyonu ile ilgili bilgi verir.

Temporomandibuler ligament ise kapsüler ligamentın lateralinde konumlanmış olan kuvvetli fibrillerden ibarettir. İki parçadan oluşan bu ligamentın bir parçası dış oblik parçası ve diğeri ise iç horizontal parçasıdır. Dış parça artiküler tüberkül ve zigomatik çıkıntıdan başlayarak posteroinferiora doğru yönlenip kondil boynunun dış kısmına yapışır. Horizontal parçası ise artiküler tüberkül ve zigomatik çıkıntının dış yüzeyinden posteriora doğru uzanıp kondilin lateral kutbuna ve diskin posterior kısmına yapışır.
Bu ligamentın oblik parçası ağzın açılmasını sınırlarken normal olarak açılmasını düzenler. Ağzın ilk açılması esnasında kondil belirli bir noktanın etrafında döner ve bu dönme bir noktadan sonra biter çünkü kondil boynuna yapışan ligament kondil boynu geriye doğru hareket ettiği için gerilmiştir. Eğer ağız daha fazla açılacak olursa kondilin aşağıya doğru hareket ederek eminensin üzerinden atlaması gerekecektir. Bu etki klinik olarak çene hafifçe geriye bastırılmış halde iken ağız açılması esnasında gözlemlenebilir. Ağız ilk 20-25mm rahatça açılacaktır ancak bundan sonrası açılmaya devam edildiği takdirde hem açma hareketinde bir değişiklik hem de bir gerilme hissedilecektir. Bu tip rotasyonel açılmayı sınırlayan temporomandibular ligament sadece insanlarda bulunmaktadır. Eğer mandibula, rotasyonel açılmaya devam etse idi, mandibula boyundaki submandibular ve retromandibular hayati organlara batacaktı.
Temporomandibular ligamentın horizontal parçası kondil ve diskin posterior hareketini sınırlamaktadır. Mandibulaya posterior yönde kuvvet geldiği zaman mandibulanın fossa içinde posteriora hareket etmesi engellenmiş olmaktadır. Dolayısıyla bu iç horizontal parça retrodiskal dokuları kondilin posteriora yapacağı hareket ile oluşacak travmadan korumaktadır. Bu ligamentın en etkili olarak yaptığı iş ise ekstrem travma durumunda kondilin kafa tabanına saplanmasını engelleyerek kondili boynundan kırmaktadır. Aynı zamanda bu parça ile lateral pterygoid kasın da çok fazla gerilmesi engellenmiş olmaktadır.

Sfenomandibular ligament iki aksesuar ligamentten biridir. Sfenoidin çıkıntısından ramusun medialindeki lingulaya uzanır ve mandibular hareketin sınırlandırılmasında herhangibir etkin rolü yoktur.

Stylomandibüler ligament ise diğer aksesuar ligamenttir ve styloid çıkıntıdan ramusun posterioruna mandibular gonial bölgeye uzanır. Bu ligament mandibulanın aşırı protrusiv hareketini sınırlandırmaktadır. Mandibula protrüzyonda iken gerilmekte ve ağız açıkken istirahat halindedir (14 )